關于特殊疾病門診政策的通知

洛陽市人力資源和社會保障局

關于調整洛陽市城鎮基本醫療保險

特殊疾病門診政策的通知

洛人社〔2012〕115號

各縣（市）社會保險中心、各定點醫療機構：

為進一步提高參保人員的基本醫療待遇，根據我市城鎮基本醫療保險統籌基金支付情況，決定對我市城鎮基本醫療保險特殊疾病門診政策進行部分調整，現將有關事宜通知如下：

一、調整后的特殊疾病門診病種范圍

1.慢性腎功能衰竭

2.惡性腫瘤化療、放療

3.結核病活動期監督化療

4.器官移植術后抗排異治療

5.精神分裂癥

6.情感性精神病（中重度抑郁癥）

7.重癥難治性強迫癥

8.糖尿病并發癥

9.Ⅰ型糖尿病

10.Ⅱ度以上心衰

11.慢性阻塞性肺疾病

12.再生障礙性貧血

13.系統性紅斑狼瘡

14.強直性脊柱炎

15.系統性硬化癥

16.多發性皮肌炎

17.類風濕關節炎

18.原發性干燥綜合征

19.眼底病激光治療

20.動脈支架置入術后抗凝治療

21.心臟換瓣或搭橋術后抗凝治療

22.肝硬化失代償期

23.自身免疫性肝炎

24.白內障超聲乳化加晶體植入治療

25.腦垂體瘤

26.甲狀腺功能減退

27.腎病綜合癥

28.慢性腎小球腎炎

29.丙型肝炎活動期干擾素治療

30.高血壓病Ⅲ期

31.帕金森綜合癥

32.血友病

33.門診進行的康復治療

34.小兒手足口病

35.門診搶救死亡

二、調整后的特殊疾病門診認定標準、診療范圍和定額標準

（一）慢性腎功能衰竭（血液透析治療、腹膜透析治療、非透析治療）

1.認定標準：

①各種長期慢性腎臟疾病（CKD）病史；

②腎小球濾過率（GRF）<15ml/min；

③腎臟體積縮小或彌漫性損害；

④貧血，胃腸道、心血管和中樞神經系統癥狀；

⑤其它參考指標：血尿素氮≥28.6mmol/L、血肌酐≥07.2μmol/L、高鉀血癥、代謝性酸中毒、有明顯的水鈉潴留體征。

2.認定有效期限：一次認定，長期有效。

3.門診透析的治療用藥范圍：

①血液透析，腹膜透析，透析器，透析用管路；

②抗貧血藥，除重組人紅細胞生成素外，其他限口服常釋劑型；

③血紅蛋白低于60g/L時，可以輸壓積紅細胞、洗滌紅細胞；

④循環系統降壓藥限三種以內；

⑤藥用炭；

⑥動靜脈造瘺術，腹膜透析置管術。

4.門診非透析的治療用藥范圍：

①血紅蛋白≤80g/L，紅細胞壓積≤30％時，可使用除重組人紅細胞生成素以外的抗貧血藥口服常釋劑型；

②循環系統的降壓藥物可使用兩種以內；

③藥用炭；

④尿毒清顆粒；

⑤中草藥。

5.糖尿病腎病、風濕類疾病所致慢性腎功能衰竭，可使用原發疾病特殊門診所允許用的藥物限兩種。

6.化驗檢查項目：腎功能、血細胞分析、尿液分析、電解質、二氧化碳結合力、血漿蛋白、腎臟彩超。

7.特別說明：①按照國際腎功能損害的分期，此項特殊疾病門診僅包括Ⅲ—Ⅴ期的病人，GRF>15ml/min者，可以以原發疾病申請特殊門診或按非透析治療認定。②急性腎功能衰竭應住院治療。③一旦認定慢性腎功能衰竭非透析治療，不再享受原發病的特殊疾病門診待遇，如糖尿病腎病、慢性腎炎、腎病綜合癥等。

（二）惡性腫瘤化療、放療

1.認定標準：腫瘤的住院病史，手術病史，病理診斷，典型影像學診斷。

2.認定有效期限：自確診之日起五年，五年后再次申請，須提供腫瘤復發或轉移的證據。

3.化療的治療用藥范圍：化療包括常規靜脈化療、介入化療和灌洗灌注化療。

（1）以下藥物可單獨使用或聯合使用：

①（西藥）抗腫瘤藥；

②（西藥）鎮痛藥；

③（西藥）激素類；

④（中成藥）抗腫瘤用藥，限使用一種；

⑤α-干擾素、白介素一Ⅱ，在限制疾病范圍內使用；

⑥血液病治療可使用沙利度胺。

（2）在靜脈化療或介入化療的前提下（中藥抗腫瘤治療不屬于化療范圍），可以使用以下藥品：

①（西藥）胃動力藥和止吐藥；

②（西藥）升白細胞藥；

③甘露醇、甘草酸二銨、利尿藥；

④（中成藥）腫瘤輔助用藥，限用一種。

4.放射治療、用藥范圍：

①放療包括鈷60、后裝照射、直線加速器放療、直線加速器適型治療、X一刀和γ一刀；

② [重組］人粒細胞集落刺激因子、[重組]人粒細胞巨噬細胞集落刺激因子，根據血象必要時使用；

③抗腫瘤藥（西藥第10章節）中具有放療增敏作用的藥物。

5.化驗檢查項目：血細胞分析，肝功能，肝臟B超，內窺鏡檢查，肺部X線檢查，病理學檢查，腫瘤特異性標志物檢查（限一項）。

6.特別說明：中成藥腫瘤輔助用藥不允許單獨使用，中藥飲片不在腫瘤特殊疾病門診用藥范圍。

（三）結核病活動期監督化療

1.認定標準：由市結核病防治部門統一認定。

2.認定有效期限：一個治療周期。

3.診療用藥范圍：

①（西藥）抗結核病類；

②其它具有抗結核作用的抗生素，復治病人可使用；

③下列藥物限用二種：（西藥）肝病輔助治療藥，口服常釋劑；（中成藥）護肝膠囊、護肝寧片、結核丸、內消瘰疬丸、白百抗癆顆粒。

4.化驗檢查項目：痰細菌學、影像學（X光、B超）、結核菌素試驗、纖支鏡、肺功能、心電圖、血常規、肝功能、腎功能。

（四）器官移植術后抗排異治療

1.認定標準：器官移植住院病史。

2.認定有效期限：一次認定，長期有效。

3.治療用藥范圍：

①（西藥）免疫抑制藥；

②環磷酰胺、腎上腺皮質激素類藥；

③腎移植病人，（西藥）循環系統藥物限兩種；

④肝移植病人，拉米夫定和替比夫定，限使用一種；

⑤（中成藥）蟲草菌發酵制劑（百令膠囊，金水寶膠囊等）；

⑥葡醛內酯、聯苯雙酯。

4.化驗檢查項目：血細胞分析，尿液分析，肝功能＋血漿蛋白，腎功能，環孢素濃度監測， B超或彩超（半年一次）。

（五）精神分裂癥

1.認定標準：有以精神障礙在精神病專科醫院住院的病史，無住院病史者須由醫療保險指定的專家進行專科認定。

2.認定有效期限：五年。

3.治療用藥范圍：（西藥）治療精神障礙藥物。

4.化驗檢查項目：血常規，每月一次；心電圖、肝功能，每季度一次。

（六）情感性精神病（中重度抑郁癥）

1.認定標準：有以精神障礙在精神病專科醫院住院的病史。

2.認定有效期限：二年。

3.治療用藥范圍：（西藥）治療精神障礙藥物。

4.化驗檢查項目：血常規，每月一次；心電圖、肝功能，每季度一次。

（七）重癥難治性強迫癥

1.認定標準：有以精神障礙在精神病專科醫院住院的病史，無住院病史者須由醫療保險指定的專家進行專科認定。

2.認定有效期限：二年。

3.治療用藥范圍：（西藥）治療精神障礙藥物。

4.化驗檢查項目：血常規，每月一次；心電圖、肝功能，每季度一次。

（八）糖尿病并發癥（僅指并發：眼底視網膜病變、腎臟病變、周圍神經病變和皮膚病變）

1.認定標準：

①糖尿病病史

②糖尿病腎病，腎功能中毒以上損害；

③糖尿病眼病，糖尿病視網膜病變二期及以上；

④糖尿病周圍神經病變，肌電圖顯示感覺和運動神經傳導中度及以上異常；

⑤糖尿病皮膚病變：僅指糖尿病足，足部（踝關節周圍及以下部位）潰瘍、壞疽和（或）深層組織破壞。

2.認定有效期限：三年。

3.治療用藥范圍：

①胰島素為主要治療藥物，使用胰島素的費用應占總費用的70%以上。在使用主要治療藥物的前提下，可以使用以下輔助藥物：（西藥）口服降糖藥、（中成藥）消渴丸、（西藥）循環系統藥物（限兩種）、維生素B1、甲鈷銨。單獨使用輔助藥物，不在特殊疾病門診范圍。

②糖尿病皮膚病變局部換藥，可使用一種（西藥）抗微生物藥。

4.化驗檢查項目：血糖、尿液分析、腎功能。

5.特別說明：糖尿病并發癥僅指合并上述的四種情況，其它如高血壓、動脈硬化、腦梗塞、冠心病等不在本規定范圍內。

（九）Ⅰ型糖尿病

1.認定標準：

①有Ⅰ型糖尿病住院病史。提供既往住院病歷復印件或門診病歷；

②三多一少癥狀，易發生酮癥，任意時間/隨機血糖11.0mmol/L；

③胰島B細胞功能測定，胰島素/C肽水平——分泌低下且曲線低平；

④胰島自身抗體測定，IAA、IA-2、GAD抗體陽性。

2.認定有效期限：三年。

3.治療用藥范圍：僅限使用胰島素。

4.化驗檢查項目：血糖、尿液分析、腎功能。

（十）Ⅱ度以上心衰

1.認定標準：

①有長期基礎心臟疾病病史；

②左心衰竭：有左室和（或）左房增大的影像學表現:彩超示LVEF<40%，左室內徑＞750，X線示心胸比＞0.5，肺部淤血、肺水腫或胸腔積液,呼吸困難，咳嗽，咳痰，咳血等癥狀;心界擴大，心臟雜音，肺底羅音等體征；

③右心衰竭：有右室和（或）右房增大的影像學表現；X線示肺動脈段凸出，納差，腹脹，尿少，肝區疼痛等癥狀，心界擴大，心臟雜音，頸靜脈充盈及搏動，肝頸靜脈返流征陽性，肝臟腫大，下垂性凹陷性水腫，胸水、腹水，紫紺等體征；

④全心衰兼有上述二者的主要特征。

2.認定有效期限：三年。

3.治療用藥范圍：

①（西藥）強心藥；

②（西藥）利尿藥；

③（西藥）循環系統藥物限兩種以內；

④（西藥）平喘藥限一種；

⑤（中成藥）祛瘀劑類限一種。

4.化驗檢查項目：心電圖、心臟彩超、X線胸片（每三個月一次）、電解質（含Mg++）。

5.特別說明：急性心衰需住院治療，不在此范圍內；慢性心衰合并嚴重感染或其他嚴重并發癥，應及時住院治療，以免延誤病情；心臟的原發性疾病，無論癥狀輕重，凡達不到規定的心衰標準者，均不能納人此范圍；心臟支架或搭橋術后原認定的Ⅱo以上心衰特殊疾病門診待遇停止享受，如需同時享受，原Ⅱo以上心衰需重新認定。

（十一）慢性阻塞性肺疾病

1.認定標準：

①限中度及以上慢性阻塞性肺疾病患者；

②有慢性支氣管炎或肺氣腫病史；

③FEV1/FVC＜70% ，同時FEV1＜80%預計值，常伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰，活動后呼吸困難）；

④對少數患者并無咳嗽、咳痰、明顯氣促等癥狀，僅在肺功能檢查時發現FEV1/FVC<70%，需在除外其他疾病后，方可診斷為COPD。

2.認定有效期限：三年。

3.治療用藥范圍：（西藥）呼吸系統藥物中的祛痰藥物及平喘藥物。

（十二）再生障礙性貧血

1.認定標準：

①范圍：包括再生障礙性貧血，純紅細胞再生障礙性貧血，骨髓增生性疾病（真性紅細胞增多癥，原發性血小板增多癥，骨髓纖維化癥）；

②有相應疾病住院病史；

③骨髓活檢示造血組織減少非造血組織增加。

2.認定有效期限：三年。

3.治療用藥范圍：

①（西藥）抗貧血藥；

②（西藥）皮質激素及性激素類藥；

③環孢素；

④骨髓增生性疾病，可使用西藥抗腫瘤藥物，主要使用羥基脲）；

⑤中草藥可作為輔助用藥。

4.化驗檢查項目：血細胞分析、骨髓穿刺及化驗、肝功能、腎功能。

5.特別說明：骨髓增生性疾病本不屬于再生障礙性貧血范圍，但由于臨床表現類似，介于良惡性之間，且治療主要使用腫瘤化療藥物，因此納入特殊疾病管理。骨髓異常增生綜合征，多發性骨髓瘤，各型白血病，屬于惡性腫瘤，不納入再生障礙性貧血特殊門診治療范疇。

（十三）系統性紅斑狼瘡

1.認定標準：

①相關病史及癥狀體征:提供既往住院病歷復印件或相關醫院門診病歷；

②相關免疫檢查：血細胞分析，尿液分析，抗核抗體，抗dsDNA抗體，ＥＮＡ抗體譜，補體C3\C4檢查；

③按照現行國際或國內標準認定。

2.認定有效期限：五年。

3.治療用藥范圍：

①腎上腺皮質激素及性激素類藥；

②（西藥）免疫抑制劑；

③（西藥）解熱鎮痛及非甾體類抗炎藥；

④中成藥：祛風通絡劑、祛濕劑，限一種；

⑤其他藥物：沙利度胺、甲氨蝶呤、青霉胺、氯喹、羥氯喹、柳氮磺胺吡啶。

4.化驗檢查項目：血細胞分析、尿液分析、肝功能、C反應蛋白，必要時相關免疫檢查。

（十四）強直性脊柱炎

1.認定標準：

①相關病史及癥狀體征:提供既往住院病歷復印件或相關醫院門診病歷；

②骶髂關節CT或MRI；

③按照現行國際或國內標準認定。

2.認定有效期限：五年。

3.治療用藥范圍：

①腎上腺皮質激素及性激素類藥；

②（西藥）免疫抑制劑；

③（西藥）解熱鎮痛及非甾體類抗炎藥；

④中成藥：祛風通絡劑、祛濕劑，限一種；

⑤其他藥物：沙利度胺、甲氨蝶呤、青霉胺、氯喹、羥氯喹、柳氮磺胺吡啶。

4.化驗檢查項目：血細胞分析、尿液分析、肝功能、C反應蛋白，必要時相關免疫檢查。

（十五）系統性硬化癥

1.認定標準：

①相關病史及癥狀體征:提供既往住院病歷復印件或相關醫院門診病歷；

②相關免疫檢查：血細胞分析，尿液分析，抗核抗體，抗dsDNA抗體，ＥＮＡ抗體譜，補體C3\C4檢查；

③按照現行國際或國內標準認定。

2.認定有效期限：五年。

3.治療用藥范圍：

①腎上腺皮質激素及性激素類藥；

②（西藥）免疫抑制劑；

③（西藥）解熱鎮痛及非甾體類抗炎藥；

④中成藥：祛風通絡劑、祛濕劑，限一種；

⑤其他藥物：沙利度胺、甲氨蝶呤、青霉胺、氯喹、羥氯喹、柳氮磺胺吡啶。

4.化驗檢查項目：血細胞分析、尿液分析、肝功能、C反應蛋白，必要時相關免疫檢查。

（十六）多發性肌炎

1.認定標準：

①相關病史及癥狀體征:提供既往住院病歷復印件或相關醫院門診病歷；

②相關免疫檢查：血細胞分析，尿液分析，抗核抗體，抗dsDNA抗體，ＥＮＡ抗體譜，補體C3\C4檢查，心肌酶譜，肌電圖；

③按照現行國際或國內標準認定。

2.認定有效期限：三年。

3.治療用藥范圍：

①腎上腺皮質激素及性激素類藥；

②（西藥）免疫抑制劑；

③（西藥）解熱鎮痛及非甾體類抗炎藥；

④中成藥：祛風通絡劑、祛濕劑，限一種；

⑤其他藥物：沙利度胺、甲氨蝶呤、青霉胺、氯喹、羥氯喹、柳氮磺胺吡啶。

4.化驗檢查項目：血細胞分析、尿液分析、肝功能、C反應蛋白，必要時相關免疫檢查。

（十七）類風濕關節炎

1.認定標準：

①相關病史及癥狀體征:提供既往風濕病專科住院病歷復印件或門診病歷；

②相關檢查：血清學抗體檢測；

③按照現行國際或國內標準認定。按照下列分類標準，符合7項條件中的4項者可診斷為類風濕關節炎：

2.認定有效期限：三年。

3.治療用藥范圍：

①腎上腺皮質激素及性激素類藥；

②（西藥）免疫抑制劑；

③（西藥）解熱鎮痛及非甾體類抗炎藥；

④中成藥：祛風通絡劑、祛濕劑，限一種；

⑤其他藥物：沙利度胺、甲氨蝶呤、青霉胺、氯喹、羥氯喹、柳氮磺胺吡啶。

4.化驗檢查項目：血細胞分析、尿液分析、肝功能、C反應蛋白，必要時相關免疫檢查。

（十八）原發性干燥綜合征

1.認定標準：

①相關病史及癥狀體征:提供既往住院病歷復印件或相關醫院門診病歷；

②相關免疫檢查：血細胞分析，尿液分析，抗核抗體，抗dsDNA抗體，ＥＮＡ抗體譜，補體C3\C4檢查；

③按照現行國際或國內標準認定。

2.認定有效期限：五年。

3.治療用藥范圍：

①腎上腺皮質激素及性激素類藥；

②（西藥）免疫抑制劑；

③（西藥）解熱鎮痛及非甾體類抗炎藥；

④中成藥：祛風通絡劑、祛濕劑，限一種；

⑤其他藥物：沙利度胺、甲氨蝶呤、青霉胺、氯喹、羥氯喹、柳氮磺胺吡啶。

4.化驗檢查項目：血細胞分析、尿液分析、肝功能、C反應蛋白，必要時相關免疫檢查。

（十九）眼底病激光治療

1.認定標準：眼造影，有造影禁忌者由指定專家作眼底檢查。

2.認定有效期:一個治療周期。

3.治療用藥范圍：激光光凝治療。

（二十）動脈支架置入術后抗凝治療

1.認定標準：相應的住院治療病史（住院病歷、出院證、醫療費報銷結算單）。

2.認定有效期限：自出院之日起一年半。

3.治療用藥范圍：

①（西藥）抗血小板藥，限兩種；

②（西藥）調血脂藥，限一種；

③（西藥）循環系統藥物，限兩種。

4.化驗檢查項目：凝血四項、心電圖。

5.特別說明：支架置入術后抗凝治療的期限為18個月，不存在復審的問題，超過期限即不再享受特殊門診待遇。

（二十一）心臟換瓣或搭橋術后抗凝治療

1.認定標準：相應的住院治療病史（住院病歷、出院證、醫療費報銷結算單）。

2.認定有效期限：長期。

3.治療用藥范圍：

①（西藥）抗凝血藥物；

②（西藥）抗血小板藥，限兩種；

③（西藥）調血脂藥，限一種；

④（西藥）循環系統藥物，限兩種。

4、化驗檢查項目：凝血四項、心電圖。

（二十二）肝硬化失代償期

1.認定標準：

①長期肝炎、肝硬化病史或住院經歷；

②B超顯示肝硬化存在，腹水存在；

③肝功能顯示轉氨酶升高、蛋白倒置等；